Aanmelden wonen, ambulante begeleiding en dagbesteding

Wat is de leeftijd van de cliënt?

Leeftijd(Vereist)

Vul in wat de situatie is(Vereist)

Verstandelijke beperking

Verstandelijke- en lichamelijke beperking

Psychiatrie

Ontwikkelingsachterstand

Nog geen diagnose

Geen verstandelijke beperking

Niet aangeboren hersenletsel

Ernstig verstandelijke beperking

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Upload hier de diagnostiek

Indien er geen diagnostiek aanwezig is neem contact op met zorgadvies via 088 201 99 22.

Upload hier de diagnostiek(Vereist)

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Indien er geen diagnostiek aanwezig is neem contact op met zorgadvies via 088 201 99 22.

Je kunt wonen en werken bij Abrona vanaf 18 jaar. Neem voor vragen contact op met zorgadvies via 088 201 99 22 of via zorgadvies@abrona.nl

Online kan je nu niet aanmelden. Neem voor vragen contact op met zorgadvies via 088 201 99 22 of via zorgadvies@abrona.nl

Cliëntgegevens

Vul de gegevens in van degene die u aanmeldt.

Naam(Vereist)

Voorletter(s) Roepnaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

X

Gewenste aanspreekvorm(Vereist)

Adresgegevens(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

BSN(Vereist)

Graag de laatste 4 cijfers van het BSN-nummer invullen

Juridische status(Vereist)

RM

IBS

n.v.t.

Upload hier het besluit(Vereist)

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Heeft de cliënt een wettelijk vertegenwoordiger?(Vereist)

Ja

Nee

Upload hier de beschikking(Vereist)

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Wat is de relatie van de wettelijk vertegenwoordiger met de cliënt?(Vereist)

Voogd (graag ontvangen wij een kopie van de beschikking van de rechtbank)

Mentor (graag ontvangen wij een kopie van de beschikking van de rechtbank)

Curator (graag ontvangen wij een kopie van de beschikking van de rechtbank)

Anders

Upload hier de beschikking(Vereist)

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Indien er geen beschikking aanwezig is neem contact op met zorgadvies via 088 201 99 22.

U meldt de cliënt aan voor: (meerdere keuzes mogelijk)(Vereist)

Wonen

Participatie / zinvolle dag invulling

Ambulante begeleiding

Stage VSO

Anders, namelijk

Wat is de naam van de school?(Vereist)

U meldt de cliënt aan voor: Anders, namelijk(Vereist)

Beschrijf de huidige woon- en werksituatie.(Vereist)

Beschrijf de wenselijke woon- en werksituatie.(Vereist)

Voeg eventueel een woonprofiel, werkverslag etc. toe.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Wat is de zorg- en begeleidingsvraag?(Vereist)

Voeg eventueel een ondersteuningsplan, doelenplan of behandelplan toe.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Indien van toepassing, voer de voorkeursregio in.

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en ga akkoord met de verwerking (op papier en digitaal) van mijn gegevens binnen Abrona.(Vereist)

Ja

Vervolg aanmelding

Na ontvangst van dit formulier neemt de zorgadviseur binnen vijf werkdagen contact met u op over uw aanmelding. Zij zijn telefonisch bereikbaar op telefoonnummer 088 201 9922 op werkdagen van 9.00 tot 13.00 uur of via zorgadvies@abrona.nl.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanmelden wonen, ambulante begeleiding en dagbesteding

Aanmeldformulier Abrona

Wat is de leeftijd van de cliënt?

Upload hier de diagnostiek

Cliëntgegevens

Vul hier de gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger in.

Vul hier de gegevens van de tweede wettelijk vertegenwoordiger in.

Vul hier de gegevens van de aanmelder in.

Vervolg aanmelding